療養給付不支給決定取消請求事件

事件の基本情報

この事件の代理人

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争点（判決文より）

争点
本件不支給決定の適法性
４ 争点に対する当事者の主張の要旨
（原告の主張の要旨）
本件不支給決定は，以下に述べるとおり，違法というべきである。
(1) 健康保険法１条の給付事由に該当すること
傷病の原因が業務上である場合も，そうでない場合も，医療水準が高度化
している現在では，相当額の医療費が発生するのであり，医療費全額を本人
が負担することは現実的に無理があるため，その負担を保険で補うところに
健康保険制度と労働者災害補償保険（以下「労災保険」という。）制度の実
質的な意義がある。そして，業務に起因する傷病に対しては労災保険が適用
され，その他の傷病については健康保険が適用されるという原則を形式的に
貫いた場合には，本件事故においては，労災保険も健康保険も適用されない
という本人に予想外の過大な経済的負担を負わせることになるから，そのよ
うな保険給付の「谷間」を作らない解釈こそが求められており，合理的な法
解釈の態度といえる。
平成２５年改正法により健康保険法１条が「この法律は，労働者又はその
被扶養者の業務災害（労働者災害補償保険法（中略）に規定する業務災害を
いう。）以外の疾病，負傷若しくは死亡又は出産に関して保険給付を行い，
もって国民の生活の安定と福祉の向上に寄与することを目的とする。」と改
められて，上記「谷間」を作らないこととした趣旨を踏まえると，同改正前
の同法１条にいう「労働者の業務外の事由による疾病，負傷」とは，「労働
者災害補償保険法の対象とならない疾病，負傷」と解すべきである。
この点，本件事故による原告の負傷は，「労働者災害補償保険法の対象と
ならない疾病，負傷」であるから，健康保険法１条の給付事由に該当する。
したがって，健康保険法１条の給付事由に該当しないとしてした本件不支
給決定は，違法というべきである。
(2) 本件通知の基準は違法であること
本件事故のように，法人の代表者が一般の労働者と著しく異ならない労務
に従事した結果受傷した場合には，当該受傷は従事した労務に内在する危険
が現実化したものといえるから，本来は労災保険が適用されてしかるべきで

主文（判決文より）

１ 原告の請求を棄却する。
２ 訴訟費用は原告の負担とする。

出典

本ページは裁判所が公開する判例データに基づいています。